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江西省卫生许可申请表
发表时间:2015-07-15  来源:  作者:  【打印本页】 【关闭本页
 

江西省卫生监督文书       受理编号:

受理日期:  

 

 

 

 

江西省卫生许可申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请项目:办证□   审验换证□   变更□

 

申请单位(公章):_______________________________

 

 

江西省卫生和计划生育委员会制

 

 

        

 

1、申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、写时要用毛笔或钢笔,文字要简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围、种类或变更内容。

4、申请项目和申请类别在相应在方框内打“√”。

5、呈报申请书时,必须提交下列材料:

1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。

2)设备布局工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

3)基本卫生设施情况,安全证明材料,检验设备及人员情况

4)卫生监督机构要求申报的其它材料。

5)有关资料。

6、申请书一式二份。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位

 

经济性质

 

 

单位负责人

 

法人代表

 

联系电话

 

 

单位地址

(注册地址)

 

生产、经营

场所地址

 

 

职工人数

 

应体检人数

 

 

固定资产

(万元)

 

生产、经营场所

使用面积

 

 

竣工验收

认可书证

 

原卫生

许可证号

 

 

申请单位保证书

本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法,如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。

 

 

法定代表人(签字):      申报单位(盖章):

                

 

申请许可项目:

 

 

 

 

 

 

生产经营方式:

 

 

申请类别:

  食品生产经营

  公共场所经营

  集中式供水、二次供水设施清洗、消毒

  化妆品生产

  消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗用品、卫生用品生产经营

  杀灭病媒生物药品的生产

  其他生产、经营

卫生设施:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申报材料及保密要求:

 

编号          材料名称        页数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请变更项目:

变更前项目         变更后项目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请变更理由(如需要可另加附页):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位:

申请许可项目:

生产、经营场所地址:

单位地址(注册地址):

现场卫生审查意见:

1、审查详细地点:       县(区)   街道(路)     

2、内外环境

 

 

3、卫生设施

 

 

4、设备及生产线

 

 

5、产品质检体系

 

 

6、从业人员体检   应检人数:    

          已检人数:    

 

 

7、其它

 

 

 

现场卫生审查结论:

 

 

 

 

 

 

卫生监督员:      部门负责人:             

 

卫生监督执行机构综合评价意见:

 

 

 

 

 

 

 

综合评价部门负责人:          单位负责人:      

                             日(公章)

 

卫生计生行政机关审批意见:

 

1、单位名称:

 

2、法定代表人:

 

3、单位地址:

 

4、生产经营场所地址:

 

5、生产许可项目:

 

6、生产经营方式:

 

许可证编号:

 

发证日期:            

 

使用年限:              日至          

 

经办人:      负责人:               日(公章)