附表1
受理编号:
受理日期: 年 月 日
江西省公共场所卫生许可申请表
申请项目: 办证□ 延续□ 变更□ 补证□
申请单位(公章):
江西省卫生健康委员会制
填写说明
1.请如实填写申请材料,提供的相关材料真实有效;
2.填写时要用钢笔、水笔或打印,文字要简练、清楚,字迹清晰,涂改处应签名加盖手印,空格处填写“无”;
3.提交的材料应按顺序装订成册,并逐页加盖公章。
申请单位 |
统一社会信用代码 |
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法人代表 |
联系电话 |
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法人身份证明 、号码 |
单位负责人 |
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单位负责人身份证明、号码 |
联系电话 |
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单位地址 (注册地址) |
经营场所地址 |
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从业职工人数 |
原卫生许可证号 |
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场所建筑面积㎡ |
集中空调通风系统 |
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申请许可项目(在申请项目后□打√): 1、宾馆□、酒店□、旅店、旅馆、招待所□、度假村□; 2、沐浴场所□、美发场所□、生活美容场所□; 3、影剧院、录像厅(室)□、游艺厅(室)□、舞厅□、音乐厅□; 4、游泳场所□; 5、展览馆、博物馆□、美术馆□、图书馆□; 6、商场(店)□、 |